擔保編號：_________　　
　　擔保權人：_________　　
　　多邊投資擔保機構：_________　　
　　鑒于：_________（甲）擔保權人擬投資于_________（“項目企業”的名稱和主要業務地）；_________（乙）作為這一投資安排的一部分，擔保權人于_________年_________月_________日業已與_________（東道國）政府締結了_________（擔保協議的名稱），其核準副本業已提供給多邊機構；_________（丙）擔保權人業已向多邊機構申請擔保與這一投資及其擔保協議有關的某種非商業風險；以及_________（丁）多邊機構，經東道國政府的同意，業已同意按以下所規定的條件，提供該擔保；有鑒于此，有關各方協議如下：
　　第1條　通則
　　有關各方特此認為多邊機構_________年_________月_________日擔保產權投資通則（下稱“通則”）的一切條款是本合同的組成部分，并且有同樣效力，如同它們完全規定于合同之中，（須經本附表a的修改）。這里所用字母開始大寫的術語定義于通則之中。
　　第2條　擔保投資
　　擔保投資應是擔保權人由于_________（支付或其他出資取得這些股份）所取得的項目企業_________（普通）股份；但這一股份數必須調整，以反映股份分股、股票股利或類似指標和根據以下第6條所規定的備用擔保納入本合同擔保的附加股份。
　　第3條　擔保
　　在與本合同條款保持一致的情況之下，并考慮到根據第7條所支付的保險費，多邊機構同意賠償擔保權人在擔保期限由于下列任何風險發生的直接結果所承受的有關擔保投資或其收入任何損失額的_________％（“擔保百分比”）：
　　（1）轉移限制；
　　（2）征用；
　　（3）違約；或
　　（4）戰爭和內亂。
　　第4條　擔保期限
　　擔保期限應開始于代表多邊機構簽署本合同（“合同日期”），結束于_________或根據通則第七章終止本合同的任何一個較早的日期。
　　第5條　擔保貨幣
　　多邊機構和擔保權人根據本合同的一切支付，都應用_________（“擔保貨幣”）進行。
　　第6條　擔保額和備用擔保額
　　在任何情況之下，根據本合同的任何和全部賠償總額都不得超過_________（“擔保額”），除非根據通則第29條，經擔保權人請求，在不超過_________（“備用擔保額”）的數額的條件下，這一數額才得以增加，并且，在通過第30條所規定的情況下應予減少。
　　第7條　保險費
　　在擔保期限，擔保權人應向多邊機構以擔保額的_________％加上備用擔保額的_________％的比例，支付年度保險費。
　　第一年度的保險費應是_________（數額），并應在合同日期支付。以后的年度保險費應在合同日期周年或在此之前支付，并且，應根據這類保險費日期生效的擔保額和備用擔保額計算。
　　第8條　會計原則
　　就本合同而言，項目企業的財務報表或有關項目企業的財務報表應根據_________（國名）所公認的會計原則編制。
　　第9條　違約期限
　　就違約擔保而言，通則第9條（b）款所指定的期限應是擔保權人就不執行或違約求償提起司法或仲裁程序之后的_________年。
　　第10條　擔保確定性申請表的保證
　　擔保權人理解，多邊機構締結本合同的依據是作為附表b附于本合同之后的擔保確定性申請表中的信息和陳述。
　　擔保權人表示并保證，在其簽署本合同之日，這類信息和陳述在所有重要方面都是準確的和完全的；但是，這一保證不得擴展到有關預測和估計的錯誤，如果：
　　（1）在上述日期，擔保權人或項目企業都不知道這類錯誤，或者，即使他們十分謹慎行事，也不可能知道這類錯誤；并且
　　（2）當擔保權人或項目企業知道這一錯誤時，擔保權人迅速向多邊機構通報。
　　第11條　仲裁
　　在與通則第3．1節所規定的限制相一致的情況之下，有關各方之間產生于本合同或有關本合同的任何爭端都應根據通則第3條所指定的仲裁規則仲裁解決，仲裁程序應在_________（城市和國家）進行。
　　第12條　地址
　　下列地址應是為通則第6條的目的而規定的：擔保權人：_________，多邊機構：_________。
　　第13條　生效
　　本合同應在合同日期生效。
　　有關各方，通過其正式授權的代表，以其各自的名字，簽署本合同，以資證明。　
　　　
　　擔保權人（蓋章）：_________　　　　　　多邊機構（蓋章）：_________　　
　　代表人（簽字）：_________　　　　　　　代表人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________　　
　　附件　　
　　附表a：對通則的修改（略）　　
　　附表b：擔保確定性申請表（略）