甲方：___________市農村合作醫療管理委員會辦公室
　　乙方：_________________________________________　　第一章　總則　　第一條　根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。　　第二條　甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。　　第三條　雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。　　第四條　甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。　　第五條　乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
　　
　　第二章　醫療服務管理　　第六條　乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。　　第七條　乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。　　第八條　乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。　　第九條　乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。　　第十條　甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。　　第十一條　乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。　　第十二條　《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。　　第十三條　乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。　　第十四條　乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。　　第十五條　乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。　　第三章　診療項目管理　　第十六條　合作醫療基金不予支付項目：
　　（一）醫療服務項目類：
　　1．院外會診費、病歷工本費等。
　　2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
　　（二）非疾病治療項目：
　　1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
　　2．各種減肥、增胖、增高項目。
　　3．各種預防、保健性的診療項目。
　　4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。
　　（三）診療設備及醫用材料類：
　　1．各種自用的保僵?按摩、檢查和治療器械。
　　2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
　　3．電子發射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
　　4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
　　（四）治療項目類：
　　1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
　　2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
　　3．近視眼矯形術。
　　4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
　　（五）其他：
　　1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
　　2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。　　第十七條　合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：
　　（一） 就（轉）診交通費、急救車費；
　　（二） 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；
　　（三） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
　　（四） 膳食費；
　　（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。　　第十八條　住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。　　第十九條　治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。　　第二十條　未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。　　第四章　藥品管理　　第二十一條　甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。　　第二十二條　乙方提供的藥品應占《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。　　第二十三條　乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。　　第五章　費用給付　　第二十四條　乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。　　第二十五條　醫療費結算
　　一、結算辦法
　　（一） 門診醫療費結算辦法
　　門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
　　（二） 住院醫療費結算辦法
　　甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
　　如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
　　二、結算依據
　　（一） 《______________市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。
　　（二） 《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
　　（三） 縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準（暫行）》、《合作醫療手術項目結算標準（暫行）》的通知。
　　（四） 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。　　第六章　懲處　　第二十六條　甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
　　（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；
　　（二） 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；
　　（三） 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
　　（四） 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。　　第二十七條　乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。
　　一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
　　二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
　　三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。　　第二十八條　乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。　　第七章　爭議處理　　第二十九條　本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。　　第八章　附則　　第三十條　本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。　　第三十一條　合同執行期間，國家法律、法規及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。　　第三十二條　合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。　　第三十三條　本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。