一、寄宿托管教育是在新形勢下，根據社會需要，招收普通中學中一部分或是行為有偏差，或是學習基礎太差，或是家長想管管不了，或是家長忙于工作無暇教育不適宜留在普通中學學習的學生，以委托管理形式進行的一種寄宿制學校教育。_________學校就是這樣一所以招收本地區學校教育、家庭教育有困難的青少年為主要對象的全日制初中寄宿制學校，這是基礎教育中幫助學生順利完成九年義務教育的一種新穎的特殊教育形式。
　　_________學校是_________唯一的一所向初中生開放的寄宿制托管學校。
　　二、學生入學一般由原校推薦或家長提出申請，并承認本協議，與_________學校聯系，取得入學名額后，即可簽訂本協議，辦理入校手續。
　　按有關規定，每位托管生每學期暫定托管教育管理費_________元；外區學生托管費每生每學期_________元；每月伙食費暫定_________元（已含搭伙費）、住宿費每學期_________元。每學期雜費、代辦費等項目按市教委統一規定交納。
　　三、凡弱智或精神病、傳染病、嚴重慢性病患者及有生理殘疾，不能堅持正常學習者，不予入托，如入學時家長隱瞞上述情況，經查明后，_________學校有權退回；如已對他人造成損害的，由家長負責賠償；凡發現有嚴重不良行為，干擾學校正常教育秩序者，_________學校有權退回。
　　四、_________學校堅持以學生發展為本，為學生終身奠基的教育思想，全面貫徹黨的教育方針，努力營造嚴而有序，嚴而和諧，嚴而愉悅健康教育氛圍，倡導賞識教育，注重挖掘每一個學生身上潛在的優點，是一所教師敬業、家長滿意、社會贊譽的引領學生走向成功的幸福學校，努力把學生培養成符合基礎教育培養目標的合格學生。學生在校期間，_________學校履行對學生的教育管理責任。為使學生健康成長，學校相應制訂了一系列規章制度和獎懲條例，學生必須嚴格遵守，服從管理。_________學校根據民主管理的原則，定期聽取學生與家長對辦學的意見與建議，不斷提高辦學質量。托管期間，學生如發生案件，一般統計入_________學校。
　　五、家長是子女的法定監護人，學生入托后，家長對子女的保護、教育仍負有不可推卸的責任。家長應積極支持，配合學校所采取的教育、管理措施，亦享有向校方提出意見和建議的權利；學生放假，家長應負責接送，并如實反映學生在家的表現；學生返校不得攜帶校紀所不允許攜帶的物品；學生如逃學逃夜，家長應負責尋找，送回學校；家長應按時交納學生在校所需各項費用。
　　六、學生在校所需學習、生活用品應自帶、自理，為解決不時之需，家長可在班主任處留適當備用金，班主任應記清帳目，定期公布；學生損壞公物應照價賠償，如因學生本人過錯而發生意外，其責任由監護人承擔；為了穩定學校正常的教育秩序，學生一般不得中途退學，如因故必須退學者，對所交管理費校方不予退還。
　　七、學生入托后，原輸送學校仍保留其學籍，學生結束托管回原校繼續學習時，原校不能拒絕；_________學校負責將學習成績及在校表現如實轉告原校；對畢業班學生，原校應根據_________學校提供的成績與建議，發放相應的證書；學生的升學及有關事項，由原校負責辦理。
　　八、此協議必須經家長、原輸送學校和_________學校三方簽名蓋章后，方為有效。此協議一式_________份，學校、原校、家長各執_________份。
　　九、現家長承認本協議，自愿將孩子送_________學校托管，讀_________年級，期限為_________年_________月至_________年_________月。
　　
　　學校（蓋章）：_________　　　　　　　　家長（簽字）：_________　　
　　負責人（簽字）：_________　　
　　_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日