流水編號：_____________北京市洗染服務憑單經營者：_________________   地址：___________________  電話：______________________
　　顧客：___________________   電話：___________________
　　收件時間：_____年_____月_____日_____時       取件時間：_____年_____月_____日_____時衣物名稱類  別顏色數量瑕疵可能產生不良效果議定保價價值洗染單價備注干水其他                                                       合計金額　大寫：    仟佰拾元角    分   ¥  付款方式：□現金   □信用卡   □內部卡   □返券   □        保價收費標準：    %衣物瑕疵：1、起褶 2、污漬 3、色花、泛黃 4、起球、泡5、破損6、燙痕7、極光 8、脫、并絲9、蛀洞 10、霉斑11、少、倒絨 12、縮水 13、缺紐扣14、脫膠 15、其他皮衣瑕疵：1、硬挺 2、微裂 3、脫膠 4、開線 5、磨損 6、缺件 7、硬傷 8、其他可能產生的不良效果：1、褪色2、發硬3、發亮4、縮水5、顏色發暗6、不凈7、發花8、脫膠、9、其他  顧客請在仔細閱讀并認可背面的《合同條款》后，再對本單所填寫的內容予以確認、簽字。顧客簽字：                                 經營者蓋章：    1．顧客送衣物時應如實告知衣物的有關請況；經營者應按規定檢查衣物，如實告知可能產生的不良洗染效果。《憑單》填寫不清楚、不完整而引發的責任，由經營者承擔。    2．顧客對價值超過XX元的高檔衣物可要求“保價清洗（染）”，并按照雙方議定的保價標準支付保價清洗（染）費。
 
    3．經營者提供的服務應達到《北京市洗染業服務質量標準》規定的要求，或達到顧客在《憑單》中提出的特殊要求。    4．顧客應持取衣憑證取回衣物；取衣憑證丟失的，應持本人有效證件辦理掛失和取衣手續。    5．顧客取衣物時應當場檢驗洗染質量，如有問題應與經營者即時確認。洗染質量未達到要求，或造成衣物損壞、丟失的，經營者應按照《北京市洗染行業經營管理規范》的規定執行。折價賠償時，顧客應提供真實、有效的購物票據。顧客不能提供購物票據的，經營者應以該衣物出現問題時的實際購置價或咨詢廠商后的價格為參考估價賠償。未“保價清洗（染）”的衣物，折價賠償額最高不超過XX元。對于衣物洗滌標識有誤等非因經營者過錯造成的洗染質量問題，經營者不承擔賠償責任。    6．經營者逾期未完成洗染工作的，顧客可要求經營者每日按洗染費用的5%支付延時費（重新加工的時間除外），顧客也有權解除合同，并要求退還洗染費用。經營者只能部分完成洗染工作的（收衣物時經營者已聲明無法完成的除外），應相應減收洗染費用。顧客逾期30日未取衣物的，經營者可自第31日起每日按洗染費用的5%向顧客收取保管費。    7．因洗染欺詐行為使顧客受到損失的，經營者除按《北京市洗染行業經營管理規范》承擔責任外，還應按照《中華人民共和國消費者權益保護法》的規定支付洗染費用一倍的增加賠償金。    8．本合同項下發生的爭議，雙方應協商解決或向消費者協會、洗染行業協會等有關部門申請調解解決；協商或調解不成的，可依法向有管轄權的人民法院起訴或按照另行達成的仲裁協議向仲裁機構申請仲裁。（洗染行業協會熱線：1601111  消費者協會投訴熱線：96315） 顧客簽字：_________________
經營者蓋章：_______________ 取衣憑證：顧客簽字：　　　　　　（此條由經營者撕下保存，作為衣物已取走憑證）流水編號：