甲方：_________院，地址_________，電話_________　　乙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________　　丙方：姓名_________，性別_________，年齡_________，住址_________，電話_________，郵政編碼_________　　甲、乙、丙三方經自愿協商，達成如下協議：　　一、乙方自愿，并已向甲方提出申請，要求進甲方院入院住養。　　二、乙方系自費收養人員，丙方自愿承擔付費義務，并保證按時繳付乙方在甲方住養期間所需一切費用。　　三、經甲方審查，乙方符合入院條件，同意乙方入院住養，并向乙方提供相應的住養服務。　　四、乙方享有的本協議所約定的權利，須以丙方履行本協議約定義務為必要條件，如丙方不履行，則乙方無資格享有本協議約定的權利。　　五、丙方應如實反映乙方的心理特征、思想行為、思維內容、有無障礙等情況，不得隱瞞。　　六、甲方按約定向乙方提供護理服務，但不承擔監護人之法定義務。　　七、甲方的權利義務：　　（一）根據乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規定向丙方收取與護理等級相應的費用。　　（二）變更護理等級的，甲方應當面通知乙方，并從變更之日起十五日書面通知丙方。　　（三）丙方從應交費用之日起，拖欠超過一個月未交的，甲方有權終止協議，并按照約定追究丙方違約責任。　　（四）甲方應向乙方提供住宿、膳食及與所定護理級別相應的護理服務，努力提高服務質量。但對由于護理服務范圍之外所發生的事故，甲方無過錯的，不承擔責任。　　（五）如乙方患病需去醫院治療時，應及時通知丙方。甲方不承擔乙方在外治療期間的醫療費和護工費。　　（六）在乙方入院住養期間，如發現有以下情況之一的，甲方有權終止協議，丙方應無條件接納乙方出院或去其他醫院治療。　　1．患有傳染性疾病的；　　2．患有精神病且病情不穩定的；　　3．嚴重違反甲方規章制度的；　　4．不適應集體生活的；　　5．其他原因不宜繼續住院收養的。　　八、乙方的權利、義務：　　（一）接受甲方提供的住宿、膳食及與所定護理級別相應的護理服務；　　（二）對甲方人員的服務質量和服務態度有權提出批評、建議；　　（三）自覺遵守養老機構的各項規章制度，服從甲方管理；　　（四）不擅自外出，確需外出的，須向甲方請假，說明外出時間、去向和外出目的，并按時返回；　　（五）身體不適時，應主動向護理人員陳述，按醫囑接受治療。甲方認為需去外院治療的，應主動配合丙方去院外治療；　　（六）甲方按規定終止協議時，乙方應自覺出院；　　（七）講究衛生、愛護公物、和睦相處。　　九、丙方的權利義務：　　（一）乙方在院住養期間住宿、膳食及日常護理工作，丙方均有權要求由甲方提供，并有甲方負責。　　（二）現乙方確定為_________級護理（護理等級隨身體健康狀況變化而變動）。丙方應按有關規定支付費用每月_________元，其中托管費：每月_________元；護理費_________元。以上費用按月支付，丙方應在每月的的最后一天以前付清下月全部費用。醫藥費按實計算，每月結算一次。逾期的，按日萬分之五計付違約金。從應付之日起，拖經費超過三個月，甲方終止合同的，丙方應無條件接納乙方出院。當月住院時間超過15天的，按一月付費，不超過15天的，按半月付費。乙方入院時，丙方還須一次性支付預付款_________元，乙方出院時，由甲方扣除應由丙方支付的費用外，余數退出。乙方因故請假外出或因其他原因暫時中斷住養的，中斷時間不得超過二個月。中斷時間在一個月以內的，丙方應全額支付托管費、護理費；中斷時間在一個月以上、二個月以內的，超過天數只支付托管費，不付護理費。無特殊原因，中斷時間超過二個月的，作自動出院處置。　　（三）收到甲方變更護理級別的通知后，如有異議，丙方應在收到通知之日起15日內書面提出，否則視為同意。丙方應按變更后的護理等級支付相應費用。　　（四）甲方認為乙方應去醫院治療時，丙方應負責將乙方送往醫院治療，并承擔乙方在外治療的一切費用。　　（五）如乙方不幸在甲方住養期間去世的，善后事宜及一切費用均由丙方承擔。　　（六）出現本協議第七條第六項的情況時，甲方終止協議的，丙方應無條件接納乙方出院。　　（七）丙方應關心乙方，經常來院探望，并及時提供乙方所需的衣、被及日常生活用品。　　（八）在乙方住養期間，丙方接到甲方書面或電話通知時，應及時趕到甲方，共同協商，配合甲方解決有關事宜，對甲方的通知不予理睬的，視為丙方同意甲方的處理辦法和處理意見，丙方并應承擔由此產生的后果和相應的責任。　　十、本協議不約定有效期限，如無協議終止的情況出現，可無期限適應。　　十一、除本協議第七條第三項、第六項規定的終止條件外，如任何一方喪失履約能力的，本協議也可以終止。丙方喪失履約能力的，本協議終止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方義務的，可另行簽訂協議。　　十二、本協議未盡事宜，可由三方另行協商簽訂補充協議。　　十三、如有爭議，可通過協商解決，協商不成的按國家法律、法規和有關部門規定處理。　　十四、本協議三方簽名或蓋章并由丙方支付第一期費用后生效。　　十五、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份，具有同等法律效力。　　甲方（蓋章）：_________              乙方（簽字）：_________　　負責人（簽字）：_________　　_________年____月____日             _________年____月____日　　丙方（簽字）：_________　　_________年____月____日