本表格由地產代理監管局按《地產代理條例》訂明　　一般注意事項：請仔細閱讀本協議并按指示填寫。如你不明白本協議內的任何字句，請要求代理解釋。如你不明白或不同意代理的解釋，則最佳的做法是在簽署本協議前咨詢你的律師。　　備注：凡本協議內的任何字句尾隨有括號的數字[例如（1）]，請立即參閱本協議附表5相同編號的注釋。凡本協議內的任何字句提述本協議的某附表，亦請立即參閱該附表。　　1． 代理的委任及本協議的有效期
　　本人/我們，_________________ （“租客”）現按照本協議的條款并在該等條款的規限下就擬承租本協議附表1所列物業（“物業”）一事委任__________________[“代理”（2）]為本人/我們的代理。本協議由_________年_________月_________日起生效，并于_________年_________月_________日屆滿（首尾兩天包括在內）（“有效期”）。
　　（注意：建議有效期不應超過3個月。）　　2． 代理關系及代理責任
　　代理與租客同意：
　　（a）代理與租客之間就物業而有的代理關系屬本協議附表1第4欄所指明的單邊代理/雙邊代理/有可能代表雙方的代理（3）關系；
　　（b）如屬雙邊代理關系，則代理須在切實可行的范圍內，盡快以書面向租客披露代理將向有關業主收取的傭金的數額或收費率；
　　（c）如屬有可能代表雙方的代理關系，則代理須在建立雙邊代理關系后，在切實可行的范圍內，盡快以書面向租客披露該代理關系以及代理將向有關業主收取的傭金的數額或收費率；及
　　（d）代理除須履行本協議或任何成文法則委予代理的責任外，亦須履行本協議附表2內所列的責任。　　3． 傭金
　　本協議適用于租客須向代理支付的傭金的規定，列于本協議附表1、3及5內（4）。　　4． 物業資料
　　代理須就物業向租客提供《地產代理常規（一般責任及香港住宅物業）規例》訂明的所有有關的出租資料表格 -
　　（a） 如屬單邊代理的關系，該等表格須向各別業主的持牌地產代理取得；
　　（b） 如屬雙邊代理的關系，或在業主并沒有持牌地產代理代表的情況下，該等表格須由代理填妥和簽署，
　　但如租客明確表示放棄收取任何該等表格的權利，則代理無須提供有關表格。　　5． 代理須披露權益
　　（a） 代表代理簽署本協議的人現披露：他或其指明親屬（5），或其任何代名人，或其指明親屬的任何代名人，或代理或代理的任何雇員/大股東（6）/合伙人/董事對物業擁有金錢上的或其它實益的權益（7）：有 □? 沒有 □（8）
　　（b） 如對以上問題的回答是“有”的話，則必須在本協議附表4述明有關權益的詳情。
　　（c） 代表代理簽署本協議的人須在切實可行的范圍內，盡快以書面向租客披露在有效期內產生的上述（a）段所提述的任何權益。　　6． 租客的確認
　　租客確認他已：
　　（a） 閱讀并明白本協議的條款；及_______________________
　　（b） 收取本協議第4條規定提供的而租客并沒有明確表示放棄收取的所有有關的出租資料表格。　　7． 附表
　　本協議的附表構成本協議的一部分。　　8． 額外條款（注意：這些額外條款不得與本協議的其它條款有所抵觸，亦不得限制本協議的其它條款）：_____________?? 租客的簽署：_____________________________________________
香港身分證號碼：___________________________（如適用的話）
如租客是一間公司，請述明：_______________________________
簽署人的姓名或名稱：_____________________________________
租客的商業登記證號碼：___________________________________
地址：___________________________________________________
電話號碼：_______________________________________________
傳真號碼：_______________________________________________
日期：___________________________________________________為代理及代代理簽署的地產代理/營業員的簽署：______________
簽署人的姓名或名稱及牌照號碼：___________________________
簽署人的職位：___________________________________________
代理的營業詳情說明書號碼：_______________________________
地址：___________________________________________________
電話號碼：_______________________________________________
傳真號碼：_______________________________________________
日期：___________________________________________________     （注意：在本協議簽署后，必須立即給予租客一份經簽署的本協議的正本或副本。）
 
　　附表1  物業
　　物業視察日期（如租客同意不視察物業，請指明） 租客放棄收取出租資料表格的權利（請于適當的方格內劃上“×”號） 代理關系（請于適當的方格內劃上“√”號，并刪去不適用者） 業主所須支付的傭金（如適用的話）的數額或收費率 租客所須支付的傭金的數額或收費率 租客的簽署*
　　（a） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（b） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（c） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（d） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（e） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（f） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（g） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（h） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　（i） 是□ 否□ 單邊代理□ 雙邊代理/有可能代表雙方的代理□
　　*租客必須就所列的每項物業分別簽署。　　附表2  代理的責任
　　代理須：
　　（a） 為租客取得關于物業的資料；
　　（b） 因應租客的要求安排租客視察物業；
　　（c） 進行商議，并按租客的指示向物業的業主提交所有要約；及
　　（d） 協助租客與業主就任何一項或多于一項物業訂立具約束力的租契。　　附表3  租客須支付的傭金
　　1． 除本附表第2及5條另有規定外，如租客在有效期內經由代理與業主就一項或多于一項物業訂立具約束力的租契，則租客須于：
　　□（8）簽署租契時，
　　□（8）租契指明的租賃期開始時，
　　向代理支付傭金。
　　2． 除本附表第3條另有規定外，如非因租客犯錯而令該具約束力的租契未能如期起租，則租客沒有責任向代理支付任何傭金。在此情況下，如租客已支付傭金，則代理須在切實可行的范圍內盡快（但無論如何不得遲于由起租日期起計的5個工作日）將傭金連同利息/不連同利息（1）退還予租客。
　　3． 如租客與業主非基于租契的條文而共同取消該具約束力的租契，則租客須于取消該租契時向代理支付傭金。
　　4． 如代理為承租任何一項或多于一項物業的目的而與其它地產代理合作，則租客無須向該等其它地產代理支付任何傭金。
　　5． 除本附表第2、3及4條另有規定外，如租客或租客的配偶、任何代名人、未經披露身分的主事人或代理人在有效期內（不論是否透過代理），與任何一項或多于一項物業的業主訂立具約束力的租契，則租客須就代理就有關物業而提供的服務向代理支付傭金。　　附表4  對物業所擁有的權益
　　按照本協議第5條，就一項或多于一項物業所擁有的金錢上的或其它實益的權益的詳情如下︰　　附表5  注釋
　　（1）指刪去不適用者。所有刪除必須加以簡簽。
　　（2）在本協議第1條內填上有關地產代理業務實體（即俗稱商號）的名稱。
　　（3）單邊代理 - 指代理只為租客行事。
　　雙邊代理 - 指代理既為租客亦為本協議附表1所列某項物業的業主行事。
　　有可能代表雙方的代理 - 指代理只為租客行事，但于稍后亦可能為本協議附表1所列某項物業的業主行事。
　　（4）傭金的數額或收費率可由租客與代理商議。
　　（5）指明親屬 - 指配偶、父母、子女、兄弟或姊妹。
　　（6） 大股東 - 指在代理的股東大會上有權行使百分之十或以上的投票權或控制百分之十或以上的投票權的行使的人。
　　（7） 擁有金錢上的或其它實益的權益，包括-
　　（a） 身為對物業擁有金錢上的或其它實益的權益的公司或任何其它團體的成員；
　　（b） 與對物業擁有金錢上的或其它實益的權益的人有合伙關系，或受雇于該人；或
　　（c） 屬于任何關乎物業的安排或協議（不論是否可強制執行）的一方。
　　（8） 請于適當的方格內劃上“√”號。