委托單位：_________________________
　　項目名稱：_________________________
　　認定等級：_________________________
　　委托日期：_________________________　　一、基本情況及聯系方式
項目名稱 項目地址 認定棟號 土地使用證號 規劃許可證號 總用地面積 總建筑面積 住宅建筑面積 住宅總棟數 容積率 綠化率 開工時間 竣工時間 開發建設單位 資質及證號 設計單位 資質及證號 施工單位 資質及證號 委托單位 通信地址 負責人 電話 聯系人 電話 傳真 郵編 　　二、委托住宅性能認定的等級與實施方案
　　1．工程所在具體位置及周邊環境；
　　2．建設類型；
　　3．市政基礎設施條件；
　　4．當地一般住宅建設成本、銷售價格及銷售情況，說明性能等級確定的依據；
　　5．開發模式；
　　6．進度安排。　　三、委托單位意見
　　____________________________________________________________________ 負責人：_________________　 單位蓋章_________________
_______年______月______日
　　填寫說明
　　1．隨表附上土地使用權證書、規劃許可證書和開發單位資質等級證書的復印件。
　　2．申請預審時，表中的施工單位可以暫時不填。
　　3．建設類型指新區開發、舊區改造、古城保護等。
　　4．開發模式指獨家開發或多家開發。
　　5．表中各欄內容填不下的可附頁。全國住宅性能認定委員會
二○○三年制