入住號：_________　　接收方：_________（以下簡稱甲方）　　送住方：_________（監護人，單位以下簡稱乙方）　　入住方：_________（以下簡稱丙方）　　本合同簽約各方，就本合同書中所描述的項目內容，以及與之相關的法律問題經過平等協商，在真實，充分地表達各自意愿的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》之規定的精神，達成如下協議，由簽約各方共同恪守。　　第一條　乙方和丙方已了解甲方提供托養服務的基本情況，自愿向甲方提出申請：要求將丙方送交甲方托養。　　甲方同意接收丙方并按有關規定為其提供托養服務。　　乙方是丙方在甲方托養期間的監護人，監護單位。　　第二條　按約定的時間入住。　　第三條　丙方必須按甲方的規定，只準帶個人生活必需品入住，不準帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經甲方批準。　　第四條　乙方必須按以下規定準時、足額，交清以下各項費用：　　4．1　入住前按入住標準交清相應“一次性設備購置費”；并預交1或2個月的“入住費”（包括床位費、水電雜費、護理費、伙食費）。伙食費按月標準足額預交，每月按實際就餐數結算一次，結余轉入下月。　　4．2　以后入住費可采取逐月預交，或按季度預繳，即每月除節假日向甲方財務預交下個月或下季度的入住費，同時結清上期拖欠的各項費用。　　4．3　丙方在托養期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執行住院交費規定，預交“醫療按金”每期_________元，住院后按實際開支結算，當醫療按金不足時，要補預繳醫療按金。　　4．4　遵照民政部規定，丙方每體檢一次的費用由乙方自理。　　4．5　入住人員患急、危、重疾病時，甲方有權送到本院門診治療或實施急救，乙方接到甲方通知后應及時趕到并承擔一切醫藥費、診治費；甲方可按乙方意見協助轉送上級醫院，一切費用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險治療，后果由乙方自負。　　4．6　乙方如逾期未繳清費用，每超過一天按欠費總額的_________％加收滯納金；超過_________個月，除加收滯納金外，甲方有權將丙方送交乙方。　　4．7　對入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔藥物引起的一切后果責任。　　第五條　甲方負責為丙方按其核定護理等級規定的服務細則和其它服務項目內容規定，努力提供優質服務，并虛心聽取乙方和丙方提出正確的批評和建議；根據丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時調整護理等級、床位、住宿區，調整后各項收費標準也同時作相應的調整，并提前通知乙方。　　第六條　丙方一旦有特殊情況發生，甲方及時通知乙方，乙方須盡快到現場處理，如乙方接到通知，不到場、遲到、無答復，后果由乙方負責。　　第七條　丙方在托養期間必須遵守甲方的各項規章制度，離院外出要向工作人員請假，經批準后方可離院，外出期間所發生和一切安全事故與甲方無關；凡請假外出超過_________年的當自動退住，如丙方在甲方管轄范圍內，因自我意識行為而引發的危害，走失等事件，而甲方無法防范制止或防制止無效，甲方不負法律責任。　　第八條　乙方在向甲方繳清應交的費用基礎上，有權隨時解除合約，如丙方入住時間在_________天內要退住，甲方將一次性設備購置費的，_________％退回給乙方，設備歸甲方；入住時間超過_________天退住的，不退一次性設備購置費，退回所購買的床上用品和生活用品；退住當月按實際住院天數計算各項費用。丙方因病轉入甲方住院部治療的，僅收取住院部費用，不收生活區的床住費和雜費。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要繳床位費。　　第九條　如因物價指數上升，經上級批準調整各項收費標準時，甲方應提前_________天通知乙方，乙方須按新標準交費。　　第十條　如遇以下情況之一，甲方通知乙方將丙方接回或甲方將丙方送回乙方，乙方必須服從。　　10．1　拖欠費用逾_________天的；　　10．2　丙方患傳染病，精神病；　　10．3　丙方不服從甲方管理，違反規章制度屢教不改。　　第十一條　本協議一式兩份，甲，乙雙方各執一份。本協議自雙方簽名蓋章之日起生效，有效期自丙方退出止。　　第十二條　在本協議有效期內，簽約各方如發生爭議時，先由甲、乙、丙三方協商解決；如不能解決交上級有關部門裁決。　　甲方（蓋章）：_________           乙方（簽字）：_________　　經辦人（簽字）：_________　　_________年____月____日          _________年____月____日