12月25日，湖南省人民政府省長許達哲主持召開省政府常務會議，審議通過了《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》（后簡稱《辦法》）。據悉，這是基本醫療保險制度整合后全國首部基本醫療保險監督管理地方立法。
據湖南省人民政府法制辦公室社會立法處處長盧建華介紹，近年來，湖南省基本醫療保險改革取得了明顯成效，但因《社會保險法》對基本醫療保險服務監督管理的規定過于原則，導致湖南省基本醫療保險工作出現了一系列問題：一是醫療保險費欠繳較多。部分參保單位瞞報、漏報、少報工資總額和參保人數，故意少繳醫療保險費；有的地方隨意減免醫療保險費，造成基本醫療保險基金征繳不到位、入不敷出。二是醫保基金“跑、冒、滴、漏”現象嚴重。一些醫療機構違規減免醫療費自負部分；一些醫療機構采取冒名住院、虛假檢查治療、不合理醫療等手段套取醫保基金。三是基金支付壓力大。2016年，全省城鎮職工醫療保險共133個統籌區醫保統籌基金累計結余可支付月數低于3個月（含3個月）的統籌區有45個。2017年上半年，全省城鎮職工醫療保險有43個統籌區當期收不抵支。目前，按照2016年平均支付水平，扣除預留保險費和未付醫療費后，全省處于警戒水平線邊緣。四是社會保險行政部門的監督職能長期弱化。長期以來，醫療保險經辦機構對醫療機構、零售藥店和參保單位、參保人員同時行使經辦服務和監督管理職能，既當“運動員”，又當“裁判員”。而社會保險行政部門的監督職能分散在3-4個處（科）室，監督管理力度不大。
為規范社會保險行政部門、醫療保險經辦機構和協議醫療機構、協議零售藥店的行為，保障基本醫療保險基金安全，維護基本醫療保險參保人員、參保單位合法權益，建立統一的基本醫療保險監督管理機制，湖南省政府法制辦審查修改了省人社廳起草的《湖南省基本醫療保險監督管理辦法（草案）送審稿》。這次審議通過的《辦法》以問題為導向，對湖南省基本醫療保險參保與繳費、協議機構申請與確定、就醫與購藥及其監督管理等作出了全面規范。
針對此前各地在協議機構基本條件、申請資料、評估規則、協議文本、辦理時限等方面的操作容易出現混亂的問題，《辦法》在全國地方立法中首次對協議機構申請、評估、確認等作出一系列具體明確的規定，大大減少了醫療保險經辦機構的裁量權和權利尋租空間。其中，《辦法》第五條規定：“實行醫療保險經辦機構與醫療機構、零售藥店協議管理制度。按照‘公平、公正、公開’的原則，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫療機構、零售藥店根據自身服務能力和業務需要，向統籌地區醫療保險經辦機構申請成為基本醫療保險協議機構，醫療保險經辦機構不得收取或者變相收取任何費用。”第十六條規定：“醫療保險經辦機構應當依照國家和省人民政府社會保險行政部門有關規定對申請機構進行評估，在收到申請之日起20個工作日內將書面評估意見送達申請機構，并與所有符合條件的機構平等協商，依法簽訂服務協議。申請機構對評估意見不服的，可以向本級社會保險行政部門申訴，社會保險行政部門應當在20個工作日內作出答復。”
長期以來，因管理制度缺失，就醫與購藥成為基本醫療保險基金浪費和騙取基金支出的主要環節。為此，《辦法》對這兩個環節中涉及的主體——協議醫療機構、協議零售藥店的行為作出了全面而又具體的規范。其中，關于協議醫療機構、協議零售藥店的禁止性規定分別達10項和5項，并重點對禁止不合理醫療費用作了規定。針對不合理醫療費用是造成醫保基金浪費重要因素的情況，《辦法》在全國地方立法中首次對不合理醫療費用認定制度作了具體規定。第四十一條規定：“本辦法所稱不合理醫療費用，是指協議醫療機構及其醫務人員超出參保人員病情實際需要，進行不合理檢查、不合理用藥和不合理治療并由此產生的醫療費用。不合理醫療費用由醫療保險經辦機構認定，醫療保險經辦機構應當制定并嚴格執行不合理醫療費用認定初核、復審、決定相分離的審核制度。協議醫療機構和參保人員對不合理醫療費用認定有異議的，可以向本級基本醫療保險專家委員會申請重新認定；對專家委員會認定不服的，可以向上一級專家委員會申請再次認定。上一級專家委員會的認定或者省基本醫療保險專家委員會的認定為最終認定。專家委員會組成及其對不合理醫療費用認定的具體辦法，由省人民政府社會保險行政部門會同衛生計生、發展改革行政部門制定。”
針對湖南省基本醫療保險服務的監督管理不到位的情況，《辦法》以強化對醫療保險經辦機構及其工作人員的監督為重點，規定了政府監督、社會保險行政部門監督和財政、審計、監察等部門監督以及社會監督等一系列監督制度，其中首次通過地方立法建立了基本醫療保險違法失信行為記錄歸集公示制度。第三十二條規定：“縣級以上人民政府社會保險行政部門應當建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過本部門網站或者本級人民政府網站及時向社會公布協議醫療機構和協議藥店的違法失信行為及相關處理結果。”同時，《辦法》對社會保險和其他部門及其工作人員、醫保經辦機構及其工作人員以及醫療機構、零售藥店和參保單位、參保人員的法律責任作了實施性規定，其中列舉了應當對醫療保險經辦機構及其工作人員進行責任追究的10種情形。（轉載自HC3i中國數字醫療網）
