為醫療界期待已久的《關于改革完善全科醫學培養與使用激勵機制的意見》（下稱《意見》）終于在1月24日由國務院辦公廳發布。1月25日，國家衛計委副主任曾益新、教育部、國家中醫藥管理局相關負責人出席國務院新聞辦公室發布會，解讀《意見》。
發布會后，記者也邀請到一名在社區執業的資深全科醫生云石（化名）從一線執業者的角度對《意見》做出解讀。
為方便讀者全方位、多視角地獲得對《意見》的解讀，本文采用問答形式。
記者：《意見》開篇第一句即提出“全科醫生是居民健康和控制醫療費用支出的‘守門人’”。如何理解全科醫生的職能定位，特別是“控制醫療費用支出”？
曾益新：“守門人”有兩個含義，一是對疾病第一時間診斷，進而篩選過濾；二是把控醫療費用。
老百姓得病，第一道關口應該是全科醫生，因為全科醫生絕大部分都應該是工作在基層。經過全科醫生的診斷，如果是小問題，他可以治療，如果是比較復雜的問題，就轉診到其他醫療機構，全科醫生可以做篩選。因為他在社區居住，能夠提供長期、連續的健康照料，了解每個家庭的情況，每個人的生活習慣。如果有人肚子痛，他知道這個人比較喜歡喝酒，或者有什么不良嗜好，就可以結合過去的病史，相對準確地做出診斷，我們稱之為“熟人醫療”，這與去大醫院看病的“陌生人醫療”不一樣。
因為全科醫生工作在社區，可以宣傳、普及、推廣健康理念，從事預防保健和健康管理的工作，通過這些工作減少疾病發生，或者把一些疾病控制在早期狀態，如果是大病也能夠早期發現。從這個角度來說，全科醫生也是控制醫療費用支出的“守門人”。
云石：作為居民健康的守門人，我想經過全科在國內的發展，已經部分實現了這項職能。但作為“控制醫療費用的支出”的守門人，我不知道怎么去做。全科醫生沒有受過“控費”相關的專業訓練，也沒有相關的制度建設和資金保障讓全科醫生履行這項職能。在我看來，一個醫生應該扮演的角色是科學合理地維護居民健康。當然，一個合理的治療就包括不浪費的治療，我想我能做的是不浪費，而不是去控費。
記者：全科醫生培養方面，《意見》有哪些亮點？
云石：《意見》提出，“鼓勵有條件的高校成立全科醫學教研室、全科醫學系或全科醫學學院”。在高校成立全科醫學教研室、全科醫學系或全科醫學學院是十分必要的，擁有一支了解全科實踐狀況，深入研究全科發展歷史和全科發展理念，以全科教學為主要工作的師資隊伍，是全科事業的福音，因為基層醫生將擁有適合我們的教育大綱和教學方法，而不是將專科知識簡化后要求全科醫生掌握。
現在有不少醫院將老年科或者老年病房作為全科醫學教研室，這就很合適。在大醫院里研究怎樣以患者為中心，整合多學科技術對患者提供綜合照顧。這些經驗對基層的全科醫生是更為直觀的教學案例。同時大醫院的全科醫學科也是基層醫療重要的轉診方向，畢竟有一部分病人，基層醫生也難以判斷應該向哪一個專科的專家求助。
當然，也有一些醫院把全科掛靠在急診科底下，這可能就有一些偏差，因為急診和全科在病種上看似完全重合，但在疾病發展階段上基本是分開的。一般說，只要歸急診的患者，全科醫生就會顯得力不從心。比如，一位高血壓患者，找到社區的全科醫生，我們首先要判斷他急不急，危不危險。如果危險，我們可以給患者緊急處置，并且聯系120，在這種情況下，只要把患者交給120的醫生，全科醫生的工作就完成了。
鼓勵高校“開設全科醫學概論等必修課程”是挺好的規定。這意味著醫學院每年培養幾萬名醫學生，不管他們將來從事內科還是外科，都知道全科在做什么，這就有利于將來專科醫生與全科醫生的對接，因為上過全科醫學概論課程的專科醫生明白如何與全科醫生打交道，也會了解全科與專科的區別，更有利于確立全科與專科之間的邊界。
當然，“依托全科專業住院醫師規范化培訓基地和主力全科醫生培訓基地，建設一批全科醫學實踐教學基地。”這一點非常重要，意味著醫生是在接受了全面的本科教育之后，在規培階段明確方向。
最后，《意見》鼓勵醫學院校在全科培養基地聘請“有教學潛質的全科醫生”承擔教學任務。醫學發達國家都是這么做的。專科醫生只能教全科醫生解決專科問題，而全科的特點，比如綜合照護、連續性管理、以家庭為單位的健康照護，這些經驗，必須由優秀的全科醫生傳授給年輕的醫生。專科教學與全科教學在目的上可能有差別，比如一些專科的教學以系統講解、案例教學為主，全科教育更多地是用案例討論，比如討論對患者個人的照顧，如何考慮患者的需求等等。專科老師教給學生的是醫學的思維方式，全科醫生作為老師，傳授的是照顧和干預的經驗及技巧。
記者：為了提高全科醫生職業吸引力，《意見》提出按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理核定政府辦基層醫療衛生機構績效工資總量，如何理解？
曾益新：這個文件主要是問題導向，當前全科醫生隊伍面臨哪些問題，這個文件就要直奔這些問題。現在一個最突出的問題是全科醫生崗位的吸引力還不足夠，全力提升全科醫生崗位吸引力，才能有更多的年輕人愿意加入這個隊伍，數量才能上的去，質量也能上的去。
改革完善基層醫療衛生機構的績效工資政策，其中有一系列的措施，包括把家庭醫生簽約服務費作為全科醫生的收入來源，鼓勵地方政府實施全科醫生特崗計劃等等。這樣，收入來源擴大了，全科醫生的薪酬水平能夠提高，就會有比較好的吸引力。
云石：我認為這是在過去“收支兩條線”的基礎上做得改進。能夠在激活基層全科上發揮一定的作用。
記者：《意見》明確醫療機構相關布局規劃不對全科診所做出限制，實行市場調節。在您看來，未來全科診所的發展前景如何？一些明星醫生在創辦診所的過程中遭遇了很多挫折，您覺得原因何在？
云石：規劃的目的之一是防止醫療資源錯配導致的浪費，作為不需要很多化驗檢查設備的全科診所，其實不存在浪費問題。此外，不同的醫生有不同的專業方向，即便在同一個區域內，也有不同的服務人群，因為一名醫生服務的優缺點、溝通能力等，對患者來說都意味著不同的選擇，老年患者可能為了溝通方便些，偏好年齡稍微大一點的醫生；也有些患者更偏好高學歷的醫生。實行市場調節就是允許市場競爭，讓從業者在競爭中提升自己的水平，這是非常好的。
前景如何，我很難預測。我想一個人的精力是有限的，即便把全部的時間、精力和熱情都投入到醫學上，也不見得能獲得成功。創辦一家全科診所，需要經營管理，還要很強的診療能力，非常不易。所以個人創辦診所的前提是整個社會為全科醫生提供一個非常好的環境。假使一名全科醫生每天都忙于處理與居委會、街道、派出所、工商局和稅務局等等行政事務，還能處理得非常漂亮，我很難相信他同時是一名好的全科醫生。專業的醫學人才開診所，要兼顧處理這么多行政事務，某種程度上是對寶貴的醫學人才資源的浪費。
記者：《意見》還提出“深化醫保支付方式改革”，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費。有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對于經基層向醫院轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。您如何評價？
云石：在我看來，門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構很難行得通。
另一個問題在于，按人頭付費相當于在居民和家庭醫生間的健康照顧的關系外，又建立一個矛盾的利益關系。比如一名家庭醫生簽了2000名居民，為了讓自己不虧，他理論上就有使用便宜藥、少做或不做檢查傾向。但是患者想要最好的藥，一旦患者認識醫患利益不統一，雙方的關系就會非常緊張。
“經基層向醫院轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。”這在利益架構上將全科醫生與患者置于利益矛盾之中。因為對于全科醫生來說，只要這個患者上轉，自己的收益就會受損。基于這樣不良利益的關系，患者也會產生“全科醫生可能為了自己的經濟利益而損害患者的健康利益”的推斷。
毋庸置疑，上述推斷是有其合理性的。當全科醫生必須平衡患者的健康及經濟利益的同時還要平衡個人的經濟利益，這對全科醫生提出了太高的要求。面對高不可攀的要求，一般人的選擇往往是—逃避。
醫療費用控制，目前可行的途徑應當是減少浪費以及“減少疾病發生，或者把一些疾病控制在早期狀態”。而技術管理是有效的和可接受的辦法。如果基層的全科醫生開出了不合理的處方，醫保就拒絕支付；如果化驗檢查的陽性率很低，就可以扣除一定的績效；如果出現轉診質量問題，包括“該轉不轉”的以及“不該轉也轉”的，可以做事后評價，作為全科醫生績效的參考依據；高血壓、糖尿病的控制率也是重要的績效調控指標。但是無論如何，不能在基層醫生與患者之間形成利益矛盾。
《意見》提出有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對于經基層向醫院轉診的患者，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。“有條件的地區可以探索”的提法是非常正確的，因為管理是復雜的，需要反復實踐和探索的，需要正視和調整利益關系的，急不得！冒進不得！讓基層醫生“管錢”，寧可暫時不做，也不要“先干，有問題再改”。（來源：健康點healthpoint）
