中國醫改痛點在三甲醫院
三甲醫院被政府定格為中國醫療服務機構的最高等級，自然被整個社會認為專業水平最高，其中專家自然被認為醫術能力最強。健康珍貴生命無價和疾病存在明顯個體差異，毫無疑問民眾看病只敢找三甲醫院，三甲醫院門庭若市、三甲以下醫院門可羅雀。
被貼上醫術高超標簽的三甲醫院專家好處多多，首先是學術地位高決定專家社會地位高，社會地位是中國人最愛講的面子；其次是專家正常收入以外還有隱形的人所皆知的灰色黑色收入，隱形收入不用繳納個調稅，專家實際所得是三甲以外醫院無能力給予的，難怪一些社會辦的大醫院等開出與國際接軌薪酬體系也難吸引和招募三甲醫院專家；第三是當下醫患矛盾激化、傷醫事件不斷，為維持正常醫療服務秩序，政府不斷加強三甲醫院安保就是保護其中醫生，三甲醫院便成為了中國醫生執業最有安全感的機構。
“名譽、利益、安全”三者皆佳的三甲醫院平臺，哪位醫生不向往？哪位專家會離開敢離開？離開意味不再是專家，甚至被認為另類。因此，中國不具備醫生自由執業的職業和社會環境。為打破專家固守三甲醫院，國家衛計委出臺無須院方批準保留三甲醫院專家身份的多點執業政策，但工作忙、不差錢以及多點執業院長不開心，院長不開心會讓專家很慘，調整崗位或晾于一邊都致專家重擊，除非在相關醫聯體、醫療集團或授予特許經營的醫療機構多點執業。這不是真正意義的多點執業。
醫改徘徊是政府陷入滿足民眾樸素情感“想得到三甲醫院服務”的泥潭誤區。泥潭讓醫改各路參與者難以應對、不知所措，誤區讓中國絕大多數醫生灰頭土面、灰心喪氣。為減輕社會各界對醫改不滿總是在找托詞，以美國醫改難得出醫改是世界難題，殊不知中國和美國社會制度不同。醫改痛點在三甲醫院，走出泥潭誤區必須全科獨立。
全科獨立是醫改成功關鍵
中國醫療服務是三甲醫院專科通吃“非病—病潛—病痛—病危”，使得全科專業無事可做、無所作為，有限三甲醫院專科資源怎么可能解決中國看病難？更是違背科學看病流程，偏離先全科再專科的軌道。雖然政府逐漸明白醫改需要全科，但出臺的政策還是南轅北轍。不從全科獨立著手，永遠不可能改變中國醫療服務窘態，醫改難成功。
為什么說出臺的發展全科政策南轅北轍？
一、分級診療的社區全科不是真全科。
分級診療旨意是民眾看病從一級醫療機構的社區衛生中心全科開始，病情嚴重轉診二級三級醫院。分級診療就醫流程看似清晰合理，問題恰恰出在“分級”二字，“分級”誤導民眾從字面上理解醫療服務有等級有好壞，就醫起始走最低等級社區全科，民眾不信任天然烙印，感覺被逼被硬壓，醫患矛盾在就醫起始就已埋藏。
醫患本一家本是共同體，醫療不能分級，看病都要最專業，民眾才能最信任。專科不是全科上級，缺失全科是全科醫療資源浪費，專科替代全科是專科和全科醫療資源更大浪費。科學道理不講清楚，民眾帶著懷疑就醫，社區全科醫生擔驚受怕都要逃離，怎么可能真心全科研究？必定扼殺全科。
只有全科獨立，民眾尊重全科醫生，全科才可能真發展大發展，才能實現全科看好小病民眾方便、檢出大病轉診專科的有序就醫流程。全科要為專科減壓，要減少專科病人數量，讓專科專心致志看疑難危重疾病。顯然，全科獨立，與專科互補，各負其責，看病難解決有希望。
二、三甲醫院全科貌似專業掩耳盜鈴。
三甲醫院全科專業設置在老年科干部科特需科以及體檢中心。如果老年病人都在老年科才是真正老年科，而實際各專科都有大量老年病人。干部科是公職人員享受的醫療服務待遇，特需科是高收費營利醫療服務，體檢中心是健康人疾病預防服務，這些科室在三甲醫院都屬于業務和專業邊緣，遇到疾病情況都是專科會診解決，全科在三甲醫院不可能有專業話語權。
顯然，三甲醫院全科是掩耳盜鈴的“偽全科”，恰恰又以最專業的三甲醫院表象展現于社會。全科不獨立豈能專業，只有全科專業話語權脫離三甲醫院，全科真發展大發展有希望。
三、三甲醫院規培全科造成醫生枯竭。
全科醫生規培基地都設置在三甲醫院，用三年時間培養合格全科醫生本身就是一廂情愿的事情。中國醫本科學制5-6年，比正常理工科學制多1-2年，這1-2年是臨床實習期就是規培期，畢業就應該成為初級全科醫生，初級全科醫生不會被病人選擇，只能當全科主診醫生助手，政府無須擔心。
年輕醫生當助手會有主診醫生嚴格要求手把手培養，是真正高效率高質量全科醫生培養，如果沒有醫療差錯事故，經過行業嚴格考核，最終成為合格全科主診醫生才能獨立診治病人。
而目前情形是應屆大學生90%不能得到規培而失去做醫生資格，醫生來源面臨枯竭，這是最可怕的中國醫療服務未來。雖然政府制定全科醫生規培計劃，但高大上的三甲醫院培養的是專科特點醫生，他們敬仰三甲醫院專科大牌專家名醫，立志報考三甲醫院研究生，即使規培出來的全科醫生到了社區衛生中心，因為年齡僅28歲左右，不可能受到信任得到病人選擇，還會逃離。
幾年來的規培實際效果證明很少從事全科工作，靠規培不可能培養解決中國看病難的全科醫生，只會讓看病更難，這是用財政錢無結果的勞民傷財行為，讓全科醫生之路越走越窄。因此，應屆大學生畢業成為初級全科醫生是開閘放水發展全科一著棋。
四、社區全科職稱標準降低欲蓋彌彰。
三級醫療服務體系摧毀全科醫療專業。政府為了吸引醫生從事全科醫療服務，想方設法提高全科醫生待遇，降低職稱評定標準，殊不知民眾更不認可這樣的全科醫生，降低評定標準的全科高級職稱會被民眾認為是政府贈送的欲蓋彌彰職稱，不可能敢找這樣的全科醫生看病。
即使降低全科職稱評定標準，仍然少會有醫生響應。獲得諾貝爾醫學獎的中國科學家屠呦呦是“無海外背景、無院士頭銜、無SCI文章”的三無科學家，說明中國職稱評定體系有問題，不斷爆出論文弄虛作假丑聞是不是應該反思。要改變只有三甲醫院專家才是好醫生的固有觀念，必須全科獨立，才能全科專業真發展大發展，高水平公認全科醫生自然呈現。
如何全科獨立？
全科醫生爭氣成為真正專業，能夠看好小病方便民眾、檢出大病轉診專科，令各方滿意的服務而得到專業公認。全科醫療服務需分清民生和非民生性質。
民生性質全科醫療服務是由社區衛生中心提供，這是政府財政兜底不能推卸的責任。主診醫生具有堅實臨床能力才能給民眾以信任，來源于三級或二級醫院主治以上愿意從事全科醫療服務的內科醫生最為合適。要制定常見病多發病規范標準診療路徑，讓民眾感覺“病痛”看社區衛生中心全科放心。比如全科如何診治感冒病人，病史要記錄什么？查體記錄什么？化驗和輔助檢查什么項目？每一項都要有明確目的。
我認為感冒規范標準診療路徑為：
1.病史除了感冒癥狀和起病時間，還應記錄①頭痛嘔吐不遺漏腦炎腦膜炎，②耳塞痛鳴不遺漏中耳炎，③聲音嘶啞不遺漏喉炎，④胸痛不遺漏肺炎，⑤心慌胸悶不遺漏心肌炎心律失常，⑥腹痛惡心尿黃不遺漏肝炎，⑦血尿不遺漏腎炎尿路感染，⑧過敏史為選藥參考；
2.查體應記錄①神智狀態不遺漏腦炎腦膜炎，②鼻咽部扁桃體頸部淋巴結不遺漏感染病灶，③體溫血壓心率不遺漏休克心肌炎心律失常，④肺部聽診不遺漏肺炎哮喘，⑤腹部觸診不遺漏肝炎膽囊炎闌尾炎腸炎，⑥皮膚出血點不遺漏血液病；
3.化驗和輔助檢查①血常規判明細菌病毒感染不濫用抗生素和不遺漏血液系統白血病血小板異常，②尿常規了解尿蛋白尿紅細胞血糖黃疸不遺漏腎病肝膽疾病糖尿病，③心電圖了解心臟損傷情況不遺漏心肌炎心律失常。按照感冒就醫前三項規范標準臨床路徑，全科完全可以做出正確診治，費用節省、就醫便捷，又保證其中10%重大疾病檢出轉診專科萬無一失。
如果社區衛生中心全科服務對所有常見病多發病都有規范標準診療路徑，不遺漏重大疾病，民眾豈會不相信全科，還會去擁擠不堪的三甲醫院怨聲載道嗎？
非民生性質醫療服務應該由社會辦醫市場化提供，政府財政絕對不能參與，以各種借口打著各種幌子的財政投入或者社會辦民生醫再參與非民生醫療服務都是褻瀆了醫療服務敬畏生命本質。政府財政投入辦非民生醫療是壟斷市場，應該做好的民生醫療不會用心。社會辦民生醫再參與非民生醫療是渾水摸魚，其辦醫目的值得推敲。
政府不知道財政辦醫該花費多少錢，不斷爆出的政府醫院腐敗案例是對全民財富的侵犯，社會辦民生醫就是辦慈善醫，必須對資本負責，通過良好管理成為政府辦醫參照是對全民負責。社會辦市場化非民生醫療自生自滅，必須對資本負責，一定會市場接受服務極致。必須將稱作“營利性”醫療服務改稱為非民生或者市場化醫療服務，否則誤導民眾被認為無商不奸、只顧賺錢、道德低下的代名詞，阻礙醫改阻礙產業發展。
非民生性質全科醫療服務是社會化辦醫，要從“非病—病潛—病痛”入口，以全面綜合診斷為平臺，設置獨立全科名醫診室。不要相信投資人或醫生能夠敬畏生命自律，通過切割利益鏈堵住過度醫療，逼著全科名醫診室承擔法律責任造就極致服務的全科專業和客戶感受。
非民生全科除了民生全科能夠看好小病方便民眾、檢出大病轉診專科，要在專業預防把關創造特色，既是競爭生存和產業發展需要，更是引領全科獨立需要，因為社區衛生中心全科民生性質醫療費用有限，不能像非民生性質全科醫療按照疾病發生發展規律研究型看病。比如體檢篩查出高血壓、高脂血癥、糖尿病需要按照全科專業要求評估心腦腎并發癥風險度再實施精準處理，還有許多沒有高血壓、高脂血癥、糖尿病也會是心腦血管意外的高危人群，癌癥早期發現能夠簡單根治避免痛苦的放療化療更是期盼。
要把非民生性質全科醫療服務提升到民眾健康“中國夢”高度，與民生性質社區全科醫療共筑獨立全科專業，借助互聯網＋手段，全科醫生多點自由執業和三甲醫院醫生多點執業將能夠有效推動，中國醫改成功將顯現社會制度優勢。（轉載自HC3i中國數字醫療網）
